syndrome de digeorge ou micro-délétion 22q11

La maman de X m’a téléphoné dernièrement, son fils est sorti de l’hôpital et les médecins psychiatres ont enfin décidé de lui prescrire le médicament (antipsychotique) dont il avait besoin.

Il a quand même fallu attendre plusieurs mois pour obtenir cette prescription absolument nécessaire compte tenu de l’état psychique de l’adolescent.

Son état va mieux, m’a confié la maman, depuis cette prescription, cependant quelques crises subsistent m’a-t-elle dit.

Je lui ai alors demandé si les médecins avaient bien mis en place un suivi et prévu une réévalution pour ajuster le traitement en cas de besoin, elle n’a pas su me répondre et je lui ai donc conseillé de demander ce suivi indispensable, ces traitements étant relativement lourds et exigeant beaucoup d’attention.

Si je rappelle les recommandations du Professeur Eliez, il nous dit que lorsqu’un adolescent 22q11 présente des symptômes psychotiques, la prise en charge doit être la plus précoce possible, afin d’éviter que ces symptômes ne s’installent durablement.

Il précise également que la prescription doit faire l’objet d’un suivi régulier afin d’ajuster le dosage de cette prescription à l’évolution de l’état psychique du jeune concerné.

Il précise encore que le dosage peut évoluer en plus ou en moins et que même, si la prise en charge s’est effectuée correctement, les symptômes peuvent disparaître au bout de quelques semaines ou quelques mois et la prescription peut alors être interrompue.

A toute fin utile, j’ai confié l’adresse du Professeur Eliez à la maman, afin qu’elle la communique aux médecins suivant son fils, en précisant que Stephan Eliez est toujours disponible pour informer les médecins qui le souhaitent et qui peuvent légitimement ignorer les problèmes particuliers qu’un enfant ou un adolescent 22q11 peut poser.

 Souhaitons donc maintenant qu’un dialogue fructueux s’installe entre les professionnels concernés.

Fin juin, je vous racontais l’histoire de cette maman désemparée devant la souffrance psychique de son fils adolescent de 15 ans…

Je lui avais communiqué les comptes rendus du congrès de Rome ainsi que celui du séminaire Pierre Robin sur la micro délétion 22q11, afin qu’elle les remette au psychiatre en charge de son fils,

Ces comptes rendus contenaient suffisamment d’informations médicales et de références à des psychiatres spécialistes Français, entre autre, pour espérer attirer l’attention du thérapeute…

Que nenni !

Mi septembre, la maman me rappelle pour me dire que rien n’a été fait depuis juin, le psychiatre en question est parti en retraite (j’apprendrai plus tard qu’il continue à assurer des gardes dans l’hôpital où il était attaché) et l’adolescent (que je nommerai X) est maintenant déscolarisé et dans un état psychique encore pire.

Je lui demande alors la permission de le rencontrer afin de me rendre compte moi-même, je constate un adolescent aux abois, se cachant d’emblée lorsqu’il m’aperçoit puis, acceptant ma présence, se lance dans un discours répétitif sur son avenir, l’école qui ne veut plus de lui, le lycée auquel il n’aura pas droit, tandis qu’il s’agite debout entre sa mère et moi.

Le regard est fuyant, l’anxiété est patente, on le sent désemparé.

Le lendemain, j’accompagne la maman chez le médecin généraliste de la famille et lui remet les documents en ma possession sur le syndrome, elle reconnaît que l’adolescent est en grande souffrance psychique et, relisant le rapport que l’hôpital psychiatrique lui a fait parvenir, constate, qu’en effet, aucune prescription n’a été envisagée.

Dans l’attente, elle prescrit un antidépresseur afin de calmer l’anxiété du jeune homme.

Ensuite je rencontre, avec les parents, le directeur du collège où il est scolarisé ainsi que l’enseignante responsable afin de leur expliquer les difficultés dues au syndrome.

Enfin, de retour au domicile de la famille, je suis confrontée à la psychologue en charge de l’adolescent qui me dit qu’il n’est pas question de prise en charge médicamenteuse et que le travail fait avec X est exclusivement psychothérapique et que cela suffit.

Je tente alors de lui expliquer que cela ne peut pas suffire dans le cas de X,

Sans succès,

Je vous ai écouté, mais vous ne m’avez pas convaincue me dit elle…

Il n’y a plus rien à ajouter.

Quelques jours plus tard, nous avons rendez vous avec la nouvelle psychiatre en charge de X,

Elle m’accepte à l’entretien à la demande expresse des parents, je lui remets un dossier complet sur le syndrome (cpte rendu congrès et séminaire) qu’elle met de côté.

La maman lui explique les difficultés de son fils et la prescription du médecin traitant faite dans l’urgence.

La psychiatre critique cette prescription mais ne la désavoue pas et propose un nouveau rendez vous dans un mois, ramené à quinze jours, prenant en compte l’exaspération de la maman devant la lenteur des interventions.

Finalement, nous nous retrouvons chez la psychiatre quelques jours plus tard, en urgence, X ayant eu un comportement violent qui l’a amené aux urgences psychiatriques au cours du week-end.

Enfin, la psychiatre me dit qu’elle a lu les documents que je lui avais remis, s’assure auprès des parents que X est bien officiellement porteur de la micro délétion 22q11, dit s’est entretenu du cas avec le médecin traitant qui avait prescrit l’antidépresseur et accepte d’envisager la prescription d’un antipsychotique à condition d’en obtenir l’accord du cardiologue suivant X, qui a été opéré d’une tétralogie de Fallot.

Enfin, nous pouvons espérer une prise en charge correcte, prenant en compte les particularités du syndrome,

Que de temps perdu !!

Néanmoins, merci quand même, Madame, d’avoir bien voulu se pencher sur les documents que je vous avais remis et que votre collègue a négligés,

Et grand merci surtout pour cet adolescent qui a grand besoin de toute votre science.

Je viens de recevoir une maman désemparée, comme trop souvent hélas.

Son fils, quinze ans, est en grande difficulté psychique,

Elle s’est adressée au CMP de son quartier,

Le pédo-psy qui a pris en charge l’adolescent, après l’avoir fait hospitalisé et évalué, prétend qu’il n’a rien observé d’anormal,

Et pourtant, cet adolescent est porteur de la microdélétion 22q11, c’est officiel,

Et après avoir écouté la maman décrire les difficultés de son fils, j’ai malheureusement reconnu les caractéristiques psychiques de nombre de nos enfants :

Regard fuyant

Retrait sur soi

Anxiété

Refus de socialisation

Volubilité excessive sur des sujets récurrents non raisonnés

Extrême violence en plus par moment

Je ne suis pas médecin et je me garderai bien de faire un quelconque diagnostic, néanmoins il parait incompréhensible qu’un médecin spécialiste puisse refuser de prendre en compte une situation de souffrance d’autant plus évidente qu’elle correspond bien aux maux des patients 22q11 et que de surcroît, aujourd’hui, s’il veut bien s’en donner la peine, il peut facilement trouver un confrère connaissant le syndrome et qui lui donnera les clefs qui lui manquent pour prendre en charge correctement cet adolescent.

C’est d’autant plus navrant que l’on sait aujourd’hui qu’il est indispensable de mettre en place une prise en charge précoce pour éviter une aggravation des troubles.

C’est encore plus navrant de savoir que le médecin en question est attaché à un très grand établissement public spécialisé, le seul sur le département.

Que faire ?

Que répondre surtout à cette maman ? Quand on sait que ce cas n’est pas isolé et que ce type de situation se retrouve souvent partout en France.

Bien entendu, un Centre de référence pour les maladies génétiques à expression psychiatrique a été labellisé, mais il n’y en a qu’un, et il est à Paris.

Que fait-on quand on habite en Paca ? Ou en Aquitaine ? En tous cas, ailleurs qu’en Ile de France ?

J’ai donné à cette maman les comptes rendus des séminaires et congrès que je possède en espérant que ce médecin voudra bien se pencher dessus et puis aussi, bien sur, les coordonnées des spécialistes que je connais à Lyon et Genève afin de lui permettre de s’informer plus complètement s’il en a la volonté.

J’attends la suite, en espérant que les informations transmises seront prises en compte,

Je vous tiendrai informé.

Je vous rappelais, dans mon dernier article, les difficultés que nombre de parents rencontrent pour obtenir, dans un délai raisonnable, un rendez vous avec un psychiatre d’un centre de référence et une prise en charge effective des difficultés de leur enfant.

C’est, au contraire, avec beaucoup de satisfaction que je vais vous parler de la mise en place d’une formation universitaire, sanctionnée par un diplôme universitaire, sur la remédiation cognitive des personnes atteintes de schizophrénie.

Il faut rappeler que plus de 20% de nos enfants sont susceptibles d’être concernée par cette maladie et qu’il est extrêmement important qu’ils soient correctement pris en charge dès les premiers symptômes.

Cette formation est dispensée à l’Université Claude Bernard à Lyon et a été créé à l’initiative du Professeur Nicolas Franck.

Y sont associés l’Hôpital Saint Anne à Paris, le Centre Hospitalier de Bordeaux et le Centre Hospitalier Universitaire de Lausanne où a été créé un programme de remédiation cognitive baptisé RECOS, particulièrement performant.

D’autres Hôpitaux français participent également, dont Saint Jean de Dieu à Lyon où le Docteur Caroline Démilly a mis en place une consultation dédiée à nos enfants.

Les familles qui ont participé à notre première Assemblée Générale à Lyon en 2009 se rappelleront l’intervention très écoutée du Docteur Démilly sur cette absolue nécessité de la mise en place d’un programme de remédiation pour une prise en charge correcte de nos enfants dès l’apparition de symptômes et bien entendu souvent à partir de l’adolescence.  

Cette formation est ouverte aux médecins, psychologues, infirmiers et ergothérapeutes,

Souhaitons que de nombreux professionnels s’y soient inscrits cette année.

Et qu’elle soit reconduite dans les années à venir tellement les besoins sont grands.

Vous trouverez tous les détails concernant cette formation sur la page de l’ISC du Professeur Nicolas Franck à l’adresse : www.isc.cnrs.fr/jea/nfranck.html

Vous y trouverez également le travail de recherche effectué par l’équipe du Professeur Franck et les nombreuses publications qui attestent de l’importance et de la qualité du travail de cette équipe.

Ce samedi après midi constitue le moment fort du congrès, car il y est question des troubles neuropsychiatriques auxquels peu de nos enfants échappent, surtout à partir de l’adolescence.

J’ai donc pris un soin particulier pour vous retransmettre les exposés de la manière la plus claire possible, tout en essayant de ne pas commettre d’erreurs d’interprétation.

Si je n’y ai pas totalement réussi, je prie les intervenants de bien vouloir m’excuser des imperfections éventuelles de mon texte.

La première intervention du samedi après midi, Faite par Doron Gothelf (Israël), concernait l’importance des troubles neuropsychiatriques chez les sujets VCFS.

Il nous explique tout d’abord que les données existantes sur l’importance de ces différents troubles sont très hétérogènes et leur résultats variables, sans doute à cause de données recueillies sur des échantillons faibles et donc non significatifs avec en plus des personnes d’âge très différents.

L’objectif était donc de rassembler deux grandes cohortes de sujets et d’analyser les troubles par groupe d’âge, tout en bénéficiant d’un nombre de sujets suffisamment important par groupe d’âge afin d’obtenir des résultats cohérents.

Deux grandes cohortes de personnes VCFS originaires, l’une d’Israël et l’autre, d’Europe de l’Ouest (données rassemblées à Genève) ont permis cette étude.

Cette étude portait donc sur 172 sujets âgés de 5 à 54 ans évalués au moyen d’entrevues cliniques structurées pour les troubles psychiatriques et des versions adaptées à l’âge de tests d’intelligence Wechsler.

La fréquence des troubles psychiatriques a été élevée et remarquablement similaire entre les échantillons (65 à 85% des sujets présentaient au moins un trouble psychiatrique).

-         L’angoisse et l’anxiété se retrouve à tout âge chez 40 à 50% des sujets

-         Les troubles de l’humeur et TDAH sont plus fréquents chez les jeunes de 6 à 12 ans (environ 50%)

-         Ces troubles diminuent avec l’âge, environ 25% seulement pour la tranche 12 à 18 ans

-         Les troubles dépressifs sont fréquents chez les jeunes adultes 18 à 24 ans, soit 44%

-         Les troubles psychotiques apparaissent essentiellement chez les jeunes adultes de 18 à 24 ans et se développent ensuite chez les plus de 24 ans, soit 31% chez les adultes.

Par ailleurs, il a été constaté un déclin progressif  dans les évaluations cognitives avec l’âge des sujets, y compris chez les sujets sans psychose.

La baisse du QI verbal, en particulier, est la plus importante.

Il serait particulièrement intéressant de savoir si la baisse du QI est consécutive à l’apparition de troubles psychiatriques ou si elle précède ces troubles.

En tout état de cause, ces données suggère une prise en charge particulière des sujets VCFS en fonction de l’âge :

-         Cibler des programmes de remédiation cognitive pendant l’âge préscolaire et scolaire afin de diminuer les troubles TDAH de ces sujets

-         Apporter un soutien particulier au cours de l’adolescence et à l’âge adulte pour une surveillance des symptômes psychiatriques. 

La deuxième intervention, de l’université de Florence, était très proche de la précédente, puisqu’elle portait sur les résultats préliminaires d’une étude de suivi de 16 patients, concernant les troubles psychopathologiques des enfants et des adolescents.

Cette étude, soutenue par l’association italienne et réalisée dans l’unité neuropsychiatrique de l’hôpital universitaire de Florence est la première étude clinique italienne réalisée dans le but de définir et d’améliorer  la connaissance de la psychopathologie  et les caractéristiques comportementales des personnes touchées par le syndrome, ceci en vue d’améliorer les thérapeutiques spécifiques et la réadaptation dont ces sujets ont besoin.

16 familles de patients atteints, entre 3 ans et 7 mois et 14 ans et 10 mois ont été recrutés.

Un protocole normalisé d’évaluation de la psychopathologie et des comportements a été mis en place.

Au moment de l’évaluation, aucun des enfants n’a eu un diagnostic psychiatrique,

76% présentent un QI normal, 24% présentent un retard mental.

Grâce à l’utilisation de la CBCL (liste de contrôle des comportements) il a été possible de mettre en évidence les problèmes psychologiques et de comportement perçus par les parents dans 56,25% des cas.

Ces troubles psychopathologiques sont constitués de TDAH, d’angoisse, de troubles de l’humeur, d’agressivité pour les enfants, et plutôt de labilité émotive et de retrait pour les adolescents.  

Grâce à l’utilisation de l’échelle de Vineland, nous avons pu conclure que 68,75% de notre échantillon présente une altération des fonctions d’adaptation.

En dépit du fait que les données sont limitées en raison de l’exiguïté de notre échantillon, notre étude indique que l’évaluation des sujets avec délétion 22q11 présente une plus grande susceptibilité à développer des problèmes psychopathologiques par rapport à la population en général.

Cette étude suggère la nécessité d’un diagnostic précoce pour prévenir ou guérir les problèmes émergents par le biais de thérapeutiques de réadaptation et de stratégies appropriées à chaque cas.

La troisième intervention, assez similaire à la précédente, rassemblait les données recueillies par l’université de Cagliari et celle de Florence, cette étude multicentrique portait donc sur 21 patients âgés de 3 à 17 ans.

Les résultats sont sensiblement les mêmes que dans l’étude précédente, les troubles psychiatriques constatés sont identiques (troubles de l’humeur, agressivité surtout chez les garçons, sociabilité moins bonne également chez les garçons semble-t-il, phobies sociales, dépression).

Ces diagnostics ont été confirmés lors de la deuxième évaluation faite un an après la première et même quelquefois, se sont trouvés aggravés.

Aucun symptôme psychotique n’a été relevé sur cette tranche d’âge, sachant que l’échantillon retenu est insuffisamment significatif et que les troubles psychotiques se développent souvent plutôt chez les jeunes adultes qui ne faisaient pas partie de notre échantillon.

La quatrième intervention faite par Maud Schneider de l’équipe du Professeur Eliez (Genève) traitait des performances en matière de reconnaissance émotionnelle chez les sujets VCFS.

Les théories, en psychopathologie cognitive, estiment que les dysfonctionnements dans le contrôle de soi et des événements extérieurs (la réalité de surveillance) peut mettre les personnes à risque face à une expérience positive et / ou négative des symptômes de la psychose.

En outre, on estime que le contenu émotionnel aggrave ces déficits.

Exemple pratique : vous pensez, à travers le regard ou l’attitude de votre ami, qu’il n’aime pas vos chaussures, vous l’a-t-il dit ? , ou plus simplement avez-vous imaginé qu’il l’ait dit.

Vous faites une confusion entre une source interne (votre imagination) et une source externe (la réalité de votre ami).

Nous avons donc étudié les associations entre la performance sur un paradigme de la réalité de surveillance en utilisant des stimuli émotionnels et une tâche de reconnaissance émotionnelle classique par des participants avec 22q11DS.

Les participants 22q11 (15) ont été soumis, avec 15 adolescents contrôle à des taches de reconnaissance faciale des émotions et à leur évaluation.

Les manifestations schizotypiques ont également été évaluées grâce à un questionnaire d’autoévaluation.

On pourra donc ainsi étudier les performances de reconnaissance des émotions et de la mémoire dans ses aspects de la reconnaissance et de surveillance de la réalité, ainsi que leurs éventuelles interactions.

Nous avons également étudié les associations entre les domaines cognitifs et les manifestations schizotypiques.

Les analyses statistiques montrent que les manifestations schizotypiques sont négatives et liées, à la fois à la reconnaissance des émotions, et à la réalité de surveillance.

Cette étude montre que le problème des interactions sociales est un véritable challenge pour les adolescents.

Il faut les assister dans ce suivi des interactions sociales afin de combattre leur anxiété sociale et les aider à mieux appréhender la réalité des situations externes auxquelles ils sont confrontés. 

La cinquième intervention, de l’équipe de Stephan Eliez, nous était restituée par Martin Debbané,

Je reprends le résumé, très explicite, qui nous a été remis après traduction,

Contexte :

Au cours de la dernière décennie, les chercheurs et les cliniciens ont consacré des efforts importants pour comprendre les défis particuliers que pose le 22q11DS dans les domaines neuropsychologiques, comportementaux et psychologiques.

Des rapports de groupes de recherche, dans le monde, suggèrent que, au cours de l’enfance et au début de l’adolescence, l’anxiété et les difficultés attentionnelles peuvent fournir des obstacles au développement des capacités intellectuelles et des compétences sociales et cognitive dans ce syndrome.

Tout au long de l’adolescence, le retrait social et les manifestations épisodiques de symptômes psychotiques constituent le plus inquiétant des indicateurs de risque pour les maladies psychiatriques développementales à l’âge adulte.

Aujourd’hui, des études longitudinales sont nécessaires pour mieux comprendre les modes de développement et les relations entre les difficultés neuropsychologiques, comportementales et psychiatriques, et pour cibler les interventions susceptibles de prévenir l’évolution des facteurs de risque de troubles psychiatriques.

Moyens :

44 sujets 22q11DS ont pris part à l’étude longitudinale de Genève entre 2001 et 2008.

Nous avons utilisés des interviews semi structurées avec les participants et leurs parents,

Deux évaluations séparées par un intervalle de 3 ans ont été effectuées pour évaluer le comportement et les symptômes psychiatriques,

Des informations supplémentaires ont été recueillies au moyen de questionnaires self report,

Des tests neuropsychologiques ont été réalisés à l’aide de batteries adaptées à l’âge standard de la personne.

Résultats et discussion :

Les analyses ont été axées sur les facteurs liés à l’évolution des troubles psychiatriques ou à la détérioration du profil des participants,

Les changements constatés ont été corrélés avec les scores d’évaluation en T1 afin d’identifie les facteurs prédictifs de l’évolution du comportement ou psychiatriques,

Nous avons trouvé une relation significative entre les comportements d’adaptation sociale au temps T1 et l’évolution des risques de troubles psychiatriques au temps T2, suggérant qu la mauvaise adaptation comportementale précède le déroulement du risque de la psychose dans le 22q11DS.

D’autres analyses ont révélé que l’augmentation de l’autoévaluation de l’anxiété entre les évaluations aux temps T1 et T2 sont significativement corrélées avec les évaluations psychiatriques graves au temps T2.

Enfin, nous avons constaté que l’augmentation du retrait social évalué par les parents était corrélé positivement avec les évaluations fortes de schizophrénie chez les adolescents et les jeunes adultes avec 22q11DS.

L’interprétation des résultats se concentrera sur la dynamique entre les comportements et les symptômes psychiatriques en cours de développement, afin de proposer des cibles potentielles de traitement pour empêcher la poursuite du déroulement des risques de troubles psychiatriques dans le 22q11DS.

Commentaires supplémentaires faits par Martin ou cours de son exposé :

Lorsque le comportement social est bon en T1, l’enfant est dans une situation de bien être qui favorisera une évolution positive de son comportement en T2,

Il y a très probablement corrélation entre les capacités sociales en T1 et les risques d’évolution négative.

Il y a sans doute un problème de maturation du cerveau à l’adolescence qui est perturbé si la communication et l’adaptation sociale, la mémoire verbale sont déficientes.

Il faut donc améliorer la représentation et la compréhension des interactions de nos enfants avec leurs pairs,

Ils ont du mal à traiter les infos temporelles,

Ils ont du mal à évaluer la façon dont les autres les perçoivent,

Ils ont du mal à comprendre les interactions sociales,

En conséquence, leur anxiété augmente, ils ont du mal à sortir d’eux même et cela les empêche de créer les liens et de nouer des actions sociales avec les autres.

Voilà ce qu’il faut que nous les aidions à combattre.

La dernière intervention faite par Mme Bual, psychologue au centre pour les maladies rares de Padoue porte sur l’étude de 20 enfants porteurs du 22q11DS.

Les dossiers médicaux de ces enfants ont été examinés afin d’établir éventuellement des corrélations entre la gravité des problèmes cardiaques et les problèmes cognitifs.

Des batteries de tests correspondant à l’âge des enfants ont été appliquées.

Du manière générale on constate que les enfants atteints présentent des retards de performance sur l’ensemble des tests pratiqués (locomotion, social, audition, parole, coordination main-œil)

Une tendance pathologique a été relevée en ce qui concerne l’audition et le langage, en particulier la vitesse de traitement et la compréhension.

L’étude souffre néanmoins d’un échantillon de patients trop petit pour fournir des conclusions formelles objectives.